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CDS2016丨神奇的代谢手术,绝非一刀了之!

2016-11-22 13:00:33

  

  减肥又降糖的代谢手术固然神奇,但也不是手术之后就万事大吉。

  记者:李小慢

  来源:医学界内分泌频道

  越来越多的证据表明,代谢手术(减重手术)可以使大部分肥胖糖尿病患者的病情得到有效缓解,降低糖尿病慢性并发症的风险。但需要注意的是,任何治疗方法都不是万能的,手术重要,术后的管理也同样重要。

  11月18日,在中华医学会糖尿病学分会第二十次全国学术会议(CDS 2016)上,上海交通大学附属第六人民医院包玉倩教授为各位同道带来了《代谢手术-神奇之术,但绝非一刀了之》的精彩演讲,介绍了代谢手术的优势及术后管理的必要性,以下是小编整理的重要内容。

  (包玉倩教授)

  代谢手术——肥胖患者的新希望!

  1、减肥药代代更新,效果却不尽如人意

  长久以来,人们为达到减肥目标做出了许多努力。从下图减肥药的发展历史我们就能看出,减肥药代代更新,但减重的效果并不显著,且容易带来如心血管病变、神经病变、精神症状等副作用——

  (减肥药物的历史)

  2、代谢手术登上历史舞台,扮演重要角色

  而Pories等在针对肥胖症的外科治疗中,意外发现,经Roux-en-Y治疗后,298例糖尿病患者中91%的血糖得到了逆转,353例高血压患者中86%的血压恢复到了正常,这为肥胖患者带来了新的希望;2008年2月,Rubino教授撰文指出,Roux-en-Y等术式更适合称为代谢手术。

  从2010年起,代谢手术被逐渐写入我国各种糖尿病防治指南与共识中——

  

  而在今年,由全球45个国际糖尿病组织共同参与制定的关于代谢手术治疗2型糖尿病的联合声明在线发表于美国糖尿病协会(ADA)官方杂志Diabetes Care上(治疗路径见下图),Nature杂志同步发表了重要评论,称之为“百年来最激进的改动”

  代谢手术,可以带来哪些获益?

  目前临床上常用的代谢手术术式是Roux-en-Y胃旁路术(RYGB)及袖状胃成形术(Sleeve)。与内科治疗相比,手术的优势主要体现在以下4点:

  1、BMI的改变

  为期3年的研究结果显示,与内科治疗相比,Roux-en-Y胃旁路术和袖状胃切除术治疗12个月及36个月后BMI均有明显且持久的下降:

  (代谢手术对BMI的影响)

  2、HbA1c的改变

  同样,与内科强化治疗相比,在进行代谢手术之后,3年内患者的HbA1c得到了更好的控制;将患者以BMI≥35 或<35 kg/m2分组之后,仍然能看到手术控制HbA1c的效果要强于内科治疗:

  

  (代谢手术对HbA1c的影响)

  3、T2DM长期缓解

  为期15年的随访研究发现,手术治疗T2DM 2年后达到的缓解率远远高于非手术组,而10年和15年后的缓解率虽然有所降低,但仍然高于非手术组:

  (代谢手术与T2DM缓解率

  4、慢性并发症发病率的改变

  而发表于JAMA上的一项为期20年的随访研究显示,代谢手术组患者的微血管并发症(眼、肾、外周神经)和大血管并发症(足、心、脑)的累积发病率均较非手术组降低:

  

  代谢手术的减重降糖机制是什么?

  目前认为,代谢手术在早期主要是通过增加餐后GLP-1、肽YY、胃泌酸调节素,ghrelin分泌减少,胰岛素分泌增多,肝脏胰岛素敏感性增加而发挥作用;而晚期主要增加骨骼肌胰岛素敏感性,至于胆酸浓度增加和肠道菌群改变对体重减轻和胰岛素改善的影响尚不清楚。

  (不同术式的降糖机制)

  有了代谢手术,并非万事大吉!

  1、代谢手术适应证

  代谢手术虽然具有内科治疗无法达到的治疗效果,但并非适用于所有患者。2013年CDS发布的指南中明确了代谢手术的适应证为:

  ①年龄18-60岁,一般状况较好,手术风险较低;

  ②经生活方式干预和药物治疗难以控制的2型糖尿病或伴发疾病(HbA1c>7%),并符合以下条件的2型糖尿病患者:

  ·可选适应证:BMI≥32 kg/m2,有无合并症的2型糖尿病;

  ·慎选适应证:BMI 28-32 kg/m2,且有2型糖尿病,尤其存在其他心血管风险因素;

  ·暂不予推荐:BMI 25-28 kg/m2,如果合并2型糖尿病,并有向心性肥胖(腰围男性>90cm,女性>85cm),且至少有额外的下述代谢综合征组分——高TG、低HDL-C、高血压。

  2、代谢术后体重反弹

  巴西一项研究显示,患者接受RYGB术后4年、6年、8年、10年的体重反弹百分比分别为3.4%、17%、36.5%、41%,逐渐升高。

  

  (RYGB术后体重反弹百分比)

  3、手术对营养素需求的影响

  研究发现,不同术式的代谢手术后,机体对营养素的需求量不同,如果无法及时补充,可能会引起营养不良并发症:

  (不同术式对术后营养素的需求的影响)

  4、术后近期并发症

  常见的术后近期并发症有:闭合线或吻合口瘘,出血等(不同术式可能带来的并发症不同)。

  5、远期并发症

  包括如胃腔狭窄或吻合口狭窄、营养不良等。

  代谢术后,如何科学管理?

  代谢手术治疗堪比系统工程,在手术完成后,长期的随访管理不可或缺。术后需要内分泌代谢科、营养科及外科对患者进行终身随访。

  (手术治疗肥胖需要多学科协作)

  另外,全面、完善、规律的术后定期访视有助于及时掌握血糖及其他代谢指标的控制情况,评估营养状况,优化个体化治疗方案。管理内容主要包括:

  1、饮食管理

  遵循渐进式阶段饮食,分为4个阶段,即流质饮食、低脂肪半流质饮食、全脂肪半流质饮食、固体食物。

  (术后早起饮食调整)

  2、营养管理

  ①保证蛋白质的摄入:每天至少60-120g蛋白,尤其应摄入优质蛋白。

  ②补充水分:每日饮水1500-2000ml;

  ③补充微量元素:维生素B1、维生素D、维生素B12、纤维素、叶酸、铁剂、钙等。

  (术后长期营养策略)

  3、运动管理

  术后坚持运动,可以提高减肥疗效,改善健康相关的生活质量。

  (术后运动管理)

  4、关注饮食心理因素

  饮食行为:暴饮暴食、过度饮食、进食零食、非饥饿进食、夜间进食、压力性进食、情绪性进食、主观饥饿、渴望甜食等。

  心理因素:焦虑、抑郁、敌意、恐惧、酗酒等。

  5、随访和监测

  ①关注体重变化情况,以体重、BMI、多余体重减少百分比(%EWL)为指标,可参考腰围、臀围、腰臀比。

  ②饮食结构和生活习惯调整,在随访过程中,饮食计划的制订应有营养科医师参与,根据性别、年龄、体重和营养代谢指标进行个体化指导。

  ③糖尿病改善情况,监测空腹血糖、餐后2h血糖、C肽、胰岛素、糖化血清白蛋白、糖化血红蛋白。根据血糖监测结果决定是否加用降糖药物,避免低血糖发作,直至达到糖尿病临床缓解或治愈标准。

  ④营养状况评估,术后的常见营养障碍包括脱发、蛋白质营养不良、贫血、骨质疏松、维生素和其他微量元素缺乏。在随访过程中如有证据显示维生素或微量元素缺乏应予以补充,包括叶酸、维生素B1、维生素B12、维生素D、维生素A、维生素K1、铁、钙、铜、锌、硒。接受胃旁路术的患者应随访骨密度。

  总结:

  代谢手术为传统内科治疗控制不佳的,肥胖糖尿病患者,带来了新的希望;手术治疗糖尿病可以提高患者生活质量,减少日后慢性并发症的风险;明确的手术适应证、精准的手术操作、合理的围手术期管理以及完善的术后随访是提高手术缓解率,降低复发率,及减少手术并发症的关键;多学科协作模式在代谢手术的实施和糖尿病患者全程管理中具有重要作用。

  另外,包玉倩教授强调,对每个经历手术的患者而言,均要在专业团队的指导下学习和适应新的饮食习惯,保持良好的生活方式,使糖尿病得以长期缓解,远离并发症。

  

  中华医学会糖尿病学分会第二十次全国学术会议(CDS2016)传承往届会议的精神特色,汇聚了世界各地内分泌领域的专家学者,带来了一场学术上的饕餮盛宴。《医学界》记者后续还会为大家呈现更多精彩内容,敬请关注!

  (欲了解更多大会信息,可点击左下角“阅读原文”,至大会官方网站查询)

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